甲方：
乙方：
鉴于患者 曾于20 年 月 日至20 年 月 日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 协议相关数据如下：
某市 年度职工平均工资： 元。
某市 年度城镇居民平均生活费： 元。
某市城镇居民最低生活保障金： 元。
第二条 偿项目及计算方法(略)
第三条 方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签盖章(并公证)之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：