为了确保学生的人身安全，根据中央和省、市(县)有关安全工作的要求，根据《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，经班主任、家长和学生商议签订本责任书。
一、学生要采取多种形式广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自我保护能力。
二、班主任要配合学校做好学生安全教育工作。
三、班主任在平时要加强教室、运动场、活动场所等场地的安全检查，随时向学校报告，及时消除安全隐患。
四、班主任应与学生共同商量，建立班级安全制度。
五、家长是监护人，对学生的安全负有责任，要认真学习安全知识和安全法规。
六、家长要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育。
七、学生的校外安全由家长负责，并配合学校做好学生校内安全工作。
八、学生要听从老师、家长关于安全的教导，不做不安全的事。
九、学生应遵守安全制度，遵守学校的校规校纪，遵守法律、法规。
十、当安全事故发生后，班主任和家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤学生。
十一、本责任书每学年签订一次，校长、班主任、家长都要签名，从签订之日起生效。
校 长：_____
班 主 任：_____
家 长：_____
学校(盖章)：_____