申请人:________________,年龄:________________,性别:_________________,住址:_____________。
委托代理人:________________,住址:_____________。
被申请人:_____________,住址:_____________。
法定代表人或者主要负责人姓名:_____________,职务:_____________。
集体土地征收补行政复议申请书请求:
_____________,
_____________。
事实根据和理由:
_____________,
_____________。
此致
________________行政复议机关
申请人:_________________
_______年_______月_______日