合同编号：
一、该房屋的家具、家电及设备清单：
家具：
床张电视柜张
床头柜个沙发个
餐桌个茶几个
餐椅把衣柜个
酒柜个书柜个
书桌个梳妆台个
家电：
品牌型号价值使用状态品牌型号价值使用状态□彩电□干洗机
□冰箱□烤箱
□洗衣机□电脑
□微波炉□饮水机
□抽油烟机及罩具□电饭锅
□热水器□音响
□录像机□VCD机
设备：
品牌型号价值使用状态品牌型号价值使用状态□电话□热水器
□浴霸□空调机
二、该房屋的相关证件及读数
水水卡/证□已交付□未交付电电卡/证□已交付□未交付气煤气卡/证□已交付□未交付
注：对贵重物品，请注明其品牌、型号、价值及使用状态，并经甲乙双方确认。
出租方(甲方)确认：____日期：____
承租方(乙方)确认：____日期：____