甲方：
负责人：
电话：
乙方：
负责人：
电话：
一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。
风险提示： 要求商家在订购合同上注明产品的品牌、型号、单价、数量，品牌型号必须是标准用名，不能产生歧义，前后名称必须保持一致;
在标注产品的数量时，最好将产品的平米数和片数都标注清楚，方便验货时核对产品的数量。
另外，标的物必须是合法物品，违法则合同无效。
二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的 _____小时内，将药品以快件方式寄出，并于_____日内电话落实乙方是否受到药品。
三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。
风险提示： 违约责任必须约定清楚。
若是没有约定，发生需方货款迟延支付、差额支付等情况，就很难追究其违约责任，风险又要飙升。
注意，违约金的数额太高，可能会有被仲裁机构或法院变更的风险，但也不能太低，否则无法产生约束。
这种情况建议还是咨询律师。
四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。
五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。
六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供DNA检测单)。
七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。
八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、叁号(_________);
药品价格：壹号药品单价： _________;
贰号药品单价： _________;
叁号药品单价： _________;
总价款_________________元(大写)。
九、甲方药品价格均含邮费。
甲方(盖章)：
负责人(签字)：
_________年____月____日
乙方(盖章)：
负责人(签字)：
_________年____月____日
附件
1、乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划Ο注明;
2、收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定账户将款汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。