〔?〕?代字第?号
委托人?(以下简称“甲方”)因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，特委托上海(以下简称“乙方”)代为处理，经平等协商，自愿达成如下条款，以资共同遵守。
一、乙方接受甲方的委托，指派?律师为本案和解、一审、二审及执行的代理人。甲方同意乙方在承办律师因故不能完成代理事项时更换承办律师。
二、乙方必须忠于甲方的委托，切实履行代理义务，认真负责地维护甲方的合法权益，遵循以事实为根据，以法律为准绳的原则，按时出庭或参与处理相关法律事务。
四、甲方委托乙方的代理权限为特别授权：即代为调查取证;代为签收法律文书;代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、调解、提起上诉等;代为处理执行相关事宜。
五、甲方应当交纳的案件受理费、保全费、鉴定费、上诉费等诉讼费用由甲方自行承担。
六、甲、乙双方约定本案被告方所赔付的_____归乙方所有。乙方除收取被告方赔付的_____外，甲方还需按照实际获得的全部赔偿款的?%向乙方支付_____，如果不足￥?元，则按照￥?元标准向乙方支付_____。
七、甲方应在实际获得赔偿款的当日以现金的形式向乙方全额支付_____，否则，甲方除应向乙方支付应付的_____外，还需向乙方支付违约金，违约金的数额为应付_____数额的?%.
八、本合同生效后，如果甲方自行和解结案或单方终止合同的，甲方仍须按照本合同的约定向乙方支付_____。如甲方未达到伤残级别的，则乙方只收取￥?元_____。
九、本合同非依约或双方协商一致，任何一方均不得擅自变更或解除。若需对本合同进行变更等均须由双方另行书面确认，否则无效。
十、甲、乙双方在履行本合同过程中发生争议，由双方友好协商解决，协商不成的，依法向乙方所在地的人民法院起诉。
十一、本合同一式三份，甲、乙双方及承办律师各执一份，具有同等法律效力。本合同自双方签字或盖章之日起生效。
甲方(授权代表)：?乙方：
身份证号码：?身份证号码：
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