___学校：
贵校学生____-__其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口__人，家庭成员组成：
家庭年收入约______元
二、主要收入来源：____-______-______-______
三、目前家庭主要困难:
确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章
____年____月____日