担保人 (甲方)：________住 所(地址)：________法 定 代 表 人：________开 户 银 行：________电 话： ________传真： ________邮编：________借款人 (乙方)：________住 所(地址)：________法 定 代 表 人：________身 份 证 号 码：________营业执照号码：________电 话： ________传真：________ 邮编 ：________
反 担保人(丙方)：________住 所(地址)：________身份证号码：________单位名称：________工资开户银行： ________帐号：________电话：________ 传真：________ 邮编：________
根据甲方与 (以下简称放贷银行)________年____月____日签订的《保证合同》(合同编号 )的约定，为保证乙方与放贷银行于20________年____月____日签订的第 号 《借款合同》的履行，丙方愿意为乙方向甲方提供反担保，并承担反担保责任，甲方经过审查同意接受丙方的反担保，甲、乙、丙三方根据国家法律法规的规定，经协商一致订立本合同。
第一条 反担保范围：反担保的主债权种类为主合同借款本金(大写) 元及利息、借款人应支付的违约金(包括罚息)、赔偿金和实现债权的相关费用。贷款期限自________年____月____日至________年____月____日(实际贷款期限以银行借据为准)。
第二条 反担保期限：丙方同意放贷银行与乙方所签订的以上《借款合同》的所有条款，并向甲方保证乙方按照《借款合同》的有关约定履行，在乙方到期不能按时还款，由甲方承担连带责任时，丙方向甲方承担反担保连带责任，并接受强制执行。
第三条 一旦出现乙方无法清偿所欠借款，由甲方通过担保基金代偿后，甲方即取得向乙、丙方追偿的权利。
第四条 丙方应当向甲方提供本单位出具的《保证担保人情况证明》
第五条 一旦丙方承担连带责任，在____日内不能向甲方归还全部债务时，甲方有权依法向丙方追偿。并向公证机关申请办理强制执行公证书。
第六条 如丙方在规定的期限内不能偿还上述全部债务时，同意甲方通过有关程序扣缴丙方每月全部工资，直到偿还全部债务为止，如发生意外(调走、开除公职)等，以丙方个人财产等承担无限责任。
第七条 违约责任。如丙方违反本合同约定或因丙方违约而造成甲方损失时，甲方按丙方反担保金额的百分之五向丙方收取违约金，如违约金不足以弥补甲方损失时，丙方应就不足部分向甲方予以赔偿。
第八条 义务与责任的连续性。本合同项下的丙方所有义务和责任不因任何指令或丙方财力、地位等状况的改变，或丙方与其他签订任何协议、文件，也不因各主发生合并、分立等情形或变更法定代表人、承办人等情形而免除。若本合同项下各方当事人发生合并、分立、变更等情形的，由变更后的当事人承担或分别承担本合同所列义务和责任。
第九条 本合同由甲、乙、丙三方法定代表人签字后生效。有关本合同的任何补充、修改、变更等均须由三方共同协商并订立书面协议。
第十条 合同各方已对本合同内容有充分了解，并对本合同无任何异议。
第十一条 本合同正本一式五份，甲、乙、丙、公证处各执一份，1份存档。本合同签订地为甲方所在地。
第十二条 附件 本合同附件是本合同的组成部分，与本合同具有同等效力，本合同附件包括; 保证责任承诺书
第十三条 其他事项
担 保 人(甲方)：________(公章)法定代表人(签章)________年____月____日
借 款 人(乙方)：________法定代表人(签字)________年____月____日
反担保人(丙方签章)：________法定代表人(签章)________年____月____日