委托人姓名：
受托人姓名：
现委托在一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
一般代理。可以代为立案、陈述事实、举证、质证、辩论、签收除调解书之外的诉讼文书、法律文书。
委托人签名：
受托人签名：
日期：××年××月××日