尊敬的__老师_：
本人因（具体原因写清楚）__前往__需周末离校，离校时间为_月_日（周_）_时左右，返校时间_月_日（周_）_时左右。
我已将请假情况告知家长，同时知晓学院相关规定和节假日安全注意事项，本人承诺离校期间严格遵守国家法律法规和校纪校规，不参加任何非法的集会游行等活动。在离校期间发生的财产损失、人身伤害或意外事件自行承担相应责任。本人保证所填内容属实，如有弄虚作假、隐瞒欺骗者，一经发现按学院规定处理，请老师批准！
寝室：
学号：
姓名：
20xx年xx月xx日