申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 联系方式：________
被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 联系方式：________
纠纷的主要事实和争议的事项：________________________
申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案 ，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自愿达成如下的协议：
1、___________________________
2、___________________________
3、___________________________
4、___________________________
…………………………………………
本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。
本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。
申请人(签名)__________ 被申请人(签名)________
____年____月____日 ____年____月____日
调解员：________________ 记录员：____________
________人民调解委员会
____年____ 月____ 日