家长（监护人）信息：姓名联系电话
镇（办事处、开发区）村（社区）（门牌）号安全重于泰山，也是健康成长、快乐生活的保证。为确保自身安全，我郑重承诺：
一、遵守交通法规不骑电动车、三轮车及摩托车等机动车辆；骑自行车靠右行走，不并排而行，不骑“大撒把”车，不骑车载人，不抢道；不在道路上相互追逐、赛车；不攀爬、牵引机动车辆；不乘坐“三无（无证、无牌、无运营资质）”车辆及拼装车、超速、超员、酒驾车和不规范车辆。
二、自觉远离危险水域，不在危险水域周边玩耍，不到危险水域进行洗澡钓鱼等与涉水有关的活动，严防溺水。
三、放学后不滞留学校，在第一时间到家向家长（监护人）报平安；不私自离家出走，未经家长（监护人）同意不在外过夜，不许留别人在自己家过夜；不进入营业性歌舞厅、酒吧、网吧、游戏机室等娱乐场所，不喝酒，不吸烟，不玩火，远离x品。
四、不与社会闲杂人员及不良分子交往，不参加小团伙，不打架斗殴，不意气用事做违法的事，不纠结他人在校园周围闲逛或寻衅滋事。有事及时与老师和家长（监护人）报告，或想办法拨打110报警电话。
五、养成良好饮食卫生习惯，不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品，不吃“三无”食品，预防疾病或中毒现象发生。
六、不携带管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险品以及易燃、易爆、有毒、有腐蚀性的物品到校。
七、不在校内追逐打闹，不攀爬翻越围墙、建筑物，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。
八、自觉遵守上、下楼梯秩序，上、下楼梯靠右行走，不拥挤、不并行、不拉扯，防止踩踏。
九、爱护校内的用电设施及设备，不私自乱扯电线，不玩弄电器，发现电器开关、插座等有损坏现象时不触摸、不自行修理，及时报告学校和老师。
十、上体育活动及实践活动课时，要严格服从老师指挥，严守操作规程，不在体育设施上做危险动作，不擅自行动，严防安全事故发生。
十一、严格遵守请销假制度和《学校宿舍管理制度》，按时上学，不过早到校；在校期间保证服从学校管理，不私自外出游玩、不逃学、不出走；如因病、事需中途离校须与家长（监护人）取得联系方可离校。
十二、熟悉父母的姓名、联系方式及家庭住址；居家或外出不与陌生人交流，不将家庭信息告诉陌生人。
十三、其他：上述承诺，我将严格遵守，
请老师、家长（监护人）及同学们予以监督！
xx年xx月xx日