学生： 学籍号: 性别： 民族： 年 月 日
出生， 系 省 县(市)潘家庄 乡( 镇、办事处) 村(居委会)人， 于 年 月 日 ，在团结小学 年 班学习，现因， 特申请
注：1、转学镇由转入学校先签署“同意转入意见经教育局审查理由。转出学校填写其余部分内容》
2、存根由转出学校保存备查。
3、转入学校凭本证书到 县教育局补办学籍。