委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托在我与交通事故赔偿纠纷一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。
委托人：(签名或盖章)
被委托人：(签名或盖章)
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相关法律法规
到法院去，经办法官有固定《授权委托书》里填写就可。授权权限有两种：
1、是一般代理
2、是特别授权。可以参照《民事诉讼法》诉讼代理人
第五十七条 无诉讼行为能力人由他的监护人作为法定代理人代为诉讼。法定代理人之间互相推诿代理责任的，由人民法院指定其中一人代为诉讼。
第五十八条 当事人、法定代理人可以委托一至二人作为诉讼代理人。
律师、当事人的近亲属、有关的社会团体或者所在单位推荐的人、经人民法院许可的其他公民，都可以被委托为诉讼代理人。
第五十九条 委托他人代为诉讼，必须向人民法院提交由委托人签名或者盖章的授权委托书。
授权委托书必须记明委托事项和权限。诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权。