尊敬的家长：
生命属于我们每一个人都只有一次。如何教育好孩子，让他们轻松愉快的学习和锻炼;健康快乐的成长，增强安全防范意识。这不仅是孩子的愿望，也是我们共同的心声。
学生安全是人命关天的大事。是学校、社会和家庭共同关注的重要问题。加强学生的安全教育和管理，确保无重大事故发生，是学校、家长特别是学生本人的责任和义务。为此，特制订学生安全“五禁、五不准”，以规范学生行为，加强安全防范，并以责任书形式签订，供各方遵照执行。
一、学生行为“五禁、五不准”
1、禁止起哄、打闹、追逐、坐在阳台、围拦上等可能造成安全隐患的行为。
2、禁止私拉电线和充电、严禁使用电水壶、电饭煲、电热棒大功率用电器，严禁在宿舍点蜡烛、放烟花等用火行为。或将贵重物品放置于无人管理的状态;
3、禁止随身携带易燃易爆物品和在寝室、教室、其它场所以及野外森林地带玩火、用火和野炊。
4、禁止携带管制刀具、拉帮结伙、酗酒、滋事、打架斗殴及涉黄、涉赌、涉毒、偷盗及旷课和迷恋网络游戏;
5、禁止往楼下扔杂物、倒水、掷球、雨伞、书本等物品，以免伤着他人，下雨天、雷电天气禁止学生打篮球，以免地滑摔伤和预防雷击。
6、不准翻越围墙及攀爬其它高危设施或进入工程施工禁地，以及攀爬和损坏树木;
7、不准向学校、老师隐满既往病史或身带严重疾患参加不宜参加的活动;
8、走读生放学后必须立即回家，不准在路上逗留、追逐车辆、到河里、水塘游泳、抓鱼等。住宿生有校车接送的下车后和家长未来接的同学不准在路上逗留、追逐车辆、到河里、水塘游泳、抓鱼等和不做其他有安全隐患的事。
9、不准在校园内及公路上学骑自行车和搭乘“三无”车辆(无车牌、无行驶证、无养路费)。出行要遵守交通规则，保证安全。
10、不准购买饮用过期变质的饮料、食品，严防食物中毒。
二、责任划分：
(一)学校负责对学生进行安全教育和管理，班主任负责关注本班学生的日常行为，发现违反“五禁、五不准”苗头，及时提醒和教育，督促学生改正。若因疏于管理，发现不良苗头未及时指出纠正和报告，而导致安全事故的，按学校相关规定追究相应责任。
(二)学生家长负有监护人责任，要经常用口头、书信、电话等形式，告诫和叮嘱学生务必遵守“五禁、五不准”。学生本人要自觉接受教育，服从管理，切实规范自身行为，严格遵守“五禁、五不准”。若因家长忽视监护，学生本人不听教育，而违反“五禁、五不准”造成安全事故的，由家长和学生本人承担相应责任。
三、附则
(一)若出现安全事故
(1)依照学校《安全事故应急处理预案》实施救援。
(2)依据国家颁布的《学生伤害事故处理办法》及相关的法律法规处理。
(二)本责任书，由学生本人、班主任签字，学生必须交家长签字后交学校保存。
(三)责任书有效时间为20xx年9月1日至20xx年2月放假时。
学生本人签字：家长签字:班主任签字：
年月日年月日年月日