委托人：
姓名
性别
年 月 日
x族
住址
工作单位
职务。
受委托人：
性别：
职务：
联系电话：
工作单位：律师事务所
住址：
现委托上列受委托人在我与(其他当事人姓名、名称)(案由)一案中，作为我方委托代理人。
委托代理人、的代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等特别授权。