新版夫妻和平协议离婚书参考样例（通用10篇）

新版夫妻和平协议离婚书参考样例篇1

协议人：______，男，________年__月__日出生，汉族，住____市______路______号。

协议人：______，女，________年__月__日出生，汉族，住____市______路______号。

协议人双方于________年____月____日登记结婚，________年____月____日生育一子女，取名______。现协议双方夫妻感情确已完全破裂，经双方协商一致，自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：

一、______与______自愿离婚。

二、子女______由______抚养，由______每月给付抚养费______元，在每月____号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在____路____号的____楼房一套，价值人民币____万元，现协商归______所有，由______一次性给付______现金__万元。房内的家用电器及家俱等，双方同意作价____万元，归______所有，______向____支付____万元，存款各归各有。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、______可在____(时间)接孩子到其居住地，于____(时间)送回______居住地;如临时探望，可提前__天与______协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：______

协议人：______

20__年__月__日

新版夫妻和平协议离婚书参考样例篇2

男方：__，男，汉族，____年____月____日生，住______，身份证号______________________________。

女方：__，女，汉族，____年____月____日生，住______，身份证号______________________________。

双方于____年__月__日在__县民政局登记结婚(__结字第______)，双方婚后未生育子女。

因双方婚前缺乏了解，婚后性格不合未建立起良好的夫妻感情，现已无法共同生活，夫妻感情完全破裂无和好可能，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下协议：

一、男方__与女方__自愿解除婚姻关系，双方自愿签订本离婚协议。孩子归男方，女方无需支付抚养费。

二、财产分割

1、双方认可婚后个人随身物品归个人所有，个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品;房子归男方所有。

2、双方各自名下的财产，包括但不限于存款、工资收入、住房公积金等，归各自所有。

3、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权债务，双方各自名下的债权由债权人本人享有权利，债务由债务人本人承担责任。

三、双方确认各自不存在生活困难需要帮助的情况，也无需对方进行任何精神赔偿或补偿。

四、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向任何第三方泄漏另一方的个人隐私，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担赔偿金五万元。

五、双方确认签订本协议时，均为完全民事行为能力人，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效，能够自行处分自己的行为和财产。

六、双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，双方明确知悉并理解该协议的权利义务内容，愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关一份，具有同等法律效力。本协议中的财产分割内容，自双方签字时即生效，不以离婚登记手续办理的最终完成为生效前提。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

九、双方确认本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

男方：__________

______年___月___日

女方：__________

______年___月___日

新版夫妻和平协议离婚书参考样例篇3

男方姓名：______

出生日期：__________

民族：______

身份证号：________________________

住址：__________________

女方姓名：______

出生日期：__________

民族：______

身份证号：________________________

住址：__________________

双方于____年__月__日在___________民政局办理了结婚登记手续。并生有一男孩，取名：______，____年__月__日出生。

现因双方性格不合，无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议。

一，双方自愿解除夫妻关系。

二，婚生子______由男方直接抚养。抚养期间，男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费，教育费，保险费)。

男方应悉心抚养婚生子，不得有虐待，遗弃，家庭暴力行为。

女方每个月可以探望婚生子2次，也可以到学校探望，每周可与婚生子共同居住2天。寒暑假可以共同居住2天。男方有协助的义务。探望权的行使以不影响学业为准。

三，财产分割

(1)房子归男方所有，双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定。

(2)女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权，彩电一台，洗衣机一台，家具一套，饮水机一台，沙发一套。梳妆台一个，储存柜一套。生活用品。总计约8000元。女方自愿放弃，

(3)双方确认无其它共同债权，无共同债务，存款各自所有。

四，离婚后，一方不得干扰另一方生活，方完全民事行为能力的人。

五，双方确认对方完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。

六，本协议经双方签字后，待有效得法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫，欺诈，误解情形。

七，本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：_________(签字)

女方：_________(签字)

___年___月___日

___年___月___日

新版夫妻和平协议离婚书参考样例篇4

甲方(男方)：__________________，男，______年______月______日出生，______族，住__________________，身份证号：__________________

乙方(女方)：__________________，女，______年______月______日出生，______族，住__________________，身份证号：__________________

甲乙双方于______年______月______日在______婚姻登记部门办理结婚登记手续，结婚证号码______，婚后于______年______月______日生育一女儿，名______，因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情完全破裂，已无和好可能，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、甲乙双方自愿离婚

二、子女抚养、抚养费及探望权

1、女儿______由乙方抚养，随同乙方生活，抚养费由甲、乙双方分摊，甲方每月支付女儿抚养费______元(大写：______)，甲方应于每月的______日前将女儿的抚养费转账到乙方指定的______银行账户内，账号：______，如果女儿抚养期间产生一次性大额支出的，双方可再协商解决;

2、抚养费支付到女儿年满18周岁，超过18周岁以后，确定有必要支付抚养费时，双方协商确定支付数额和支付时间;

3、甲方每个月可以在不影响女儿学习、生活的情况下，探望女儿______次，甲方于寒暑假在征得女儿同意情况下可与女儿共同生活______天，如甲方临时或节假日探望，可提前一天与乙方协商，达成一致意见后可探望，乙方有协助的义务;

4、甲、乙双方任何一方对女儿身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

三、夫妻共同财产的处理

1、存款：双方共同存款____________万平分，双方各自名下的存款保持不变，归各自所有;

2、房屋：

(1)夫妻婚后共有房屋坐落在__________________住房一套。现协商该套房产归______方所有，______方同意在办理完离婚手续后配合______方办理产权变更手续。

(2)乙方名下房屋归乙方所有。

3、其他财产：

(1)甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有;

(2)甲方名下汽车______归______方所有。

4、甲方一次性给付乙方现金______万(大写：______元)，此款在房屋产权变更手续办理后付清。

四、债务的处理

1、甲乙双方确认在婚姻关系存续期间无共同债务;

2、甲乙双方任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、其他

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部分保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

甲方(男方)：__________________

乙方(女方)：__________________

日期：______年______月______日

新版夫妻和平协议离婚书参考样例篇5

男方：

女方：

协议人双方于________年________月________日在_______民政局办理结婚登记手续。现因双方性格不合，无法共同生活，夫妻感情完全破裂，双方就如下离婚事项达成一致意见：

一、子女抚养事项：男女双方结婚后生有一个男孩，名叫_______，现年_______岁，归女方负责抚养，男方每月付给女方孩子抚养费_______元，直到孩子上完大学为止，将来孩子结婚等所需费用由男方负责承担，男方可以随时看望或接走孩子，无子女抚养纠纷。

二、共同财产事项：男女双方婚姻存续期间共同拥有的坐落于_______市_______县_______镇_______新村_______号楼_______单元_______号房产所有权归男方所有，女方婚前所带嫁妆由女方带走，各自的衣物及生活用品归各自所有，双方无共同存款，以上房产及财产双方分割均无争议，无房产及财产纠纷。

三、债权债务事项：男女双方婚姻存续期间无共同债权债务，任何一方隐瞒债务的，由负债方负责承担，另一方不承担任何责任，无债权债务纠纷。

四、男女双方办理完离婚手续后，任何一方不得干涉对方的正常工作及生活，离婚后出现或发生未尽事宜，由男女双方共同协商解决，无其它任何事项纠纷。

协议双方共同承诺：双方都具有完全民事行为能力，本协议系双方真实意思表示，上述内容全部真实有效，一旦提供虚假情况，双方当事人自愿承担一切法律后果。本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：

女方：

新版夫妻和平协议离婚书参考样例篇6

男方：

女方：

男方与女方于_________年_________月_________日在_________省登记结婚。双方夫妻感情确已破裂，已无和好可能，双方自愿离婚。现根据《民法典》的有关规定，经男女双方自愿协商，达成协议如下：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：一个女儿归男方，女方无需支付抚养费，未经同意不得探视。

三、夫妻共同财产的处理：

房子为婚前，双方各自的财产归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。双方不存在其他任何财产争议。

四、债务的处理：双方确认：在婚姻关系存续期间，男女双方除上述尚未偿还的房屋按揭贷款约万元外，夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的，由负债方自行承担，与对方无关。

五、男女双方应于本协议签订后___年___月___日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

六、违约责任的约定：任何一方违反本协议约定，应支付守约方违约金_________元。

七、本协议未尽事宜，双方应协商解决。协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：_________

女方：_________

新版夫妻和平协议离婚书参考样例篇7

男方：_________，汉族，______年____月____日生，住____________________________，身份证号码____________________________。

女方：_________，汉族，______年____月____日生，住____________________________，身份证号码____________________________。

男方与女方于______年____月相识，并于______年____月____日在_________民政局登记结婚，婚后于______年____月____日生育一儿子，名_________。因____________________________致使夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，现经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方均自愿离婚

二、子女抚养、抚养费及探望权

1、子女_________由方抚养，随方生活，抚养费由双方共同承担，方每月向方支付抚养费(包含生活费、教育费、医疗费等)元。____方应于每月的1日前将抚养费转账到____方指定的__________银行账户内，账号：_________________________。如果儿子抚养期间产生一次性大额支出的，双方可再协商解决。

2、如方不能按时支付抚养费的，每天加收万分之五的赔偿金。

3、抚养费支付至子女年满18周岁止，超过18周岁以后，确定有必要支付抚养费时(如子女上大学期间暂无经济来源)，双方应当共同承担该部分费用。

4、离婚后一年内子女户口迁到____方，____方应协助配合办理，如果____方不配合办理，则赔偿____方经济损失________元人民币(大写：________________)。

5、离婚后，____方未经____方书面同意，不得改变儿子的姓氏，擅自改变的，应及时恢复原来的姓氏，并一次性支付____方赔偿金_________元人民币(大写：________________)。

6、____方应悉心抚养儿子，不得有虐 待、遗弃、家庭暴力等行为，否则，方有权变更孩子抚养权。

7、____方每个月可以在不影响儿子学习、生活的情况下，探望儿子______次，____方在周六上午八点接儿子到____方居住地，于周日下午六点送回____方居住地，但应提前通知____方，____方也可以到学校探望，寒暑假可以与儿子共同生活______天，如____方临时或春节探望，可提前一天与____方协商，达成一致意见后可探望，____方有协助的义务。如方侵犯方探望权，方有权变更孩子抚养权。

8、甲、乙双方任何一方对儿子身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

三、夫妻共同财产的处理

1、存款：

双方共同存款共计_元，其中，男方存款_元，女方存款_元，各自名下存款归各自所有。

2、房屋：

(1)夫妻购有坐落在________市_____________路____________________住房一套，合同价人民币________万元(大写：___________________________)，现值人民币________万元(大写：__________________________)。购房时以____方主贷人贷款________万元(大写：________________________)，现剩余贷款本金________万元(大写：______________________)。该房购买时首付________万元(大写：______________________)。现协商该套房产归____方所有，由____方一次性给付____方现金________万元(大写：______________________)，此款在本协议签订后日付清。

(2)____方有义务自离婚之日起配合____方办理产权变更手续，以及贷款主贷人变更手续，因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由承担，银行解押款由方承担。相关变更手续在办理完离婚手续后日内即予以办理。若由于____方不予配合____方办理房产转移而给____方带来的不必要的损失，____方必须赔付____方________万元(大写：_____________________)。

3、车辆：

双方婚后共同购置的车辆(车牌号：车架号：)。

原购买价格人民币________万元(大写：___________________________)，现值人民币________万元(大写：__________________________)。购车时以____方主贷人贷款________万元(大写：________________________)，现剩余贷款本金________万元(大写：______________________)。该车购买时首付________万元(大写：______________________)。现协商该车辆归____方所有，由____方一次性给付____方现金________万元(大写：______________________)，此款在本协议签订后日付清。

(2)____方有义务自离婚之日起配合____方办理所有权变更手续，以及贷款主贷人变更手续，因办理所有权变更登记手续所应支付的一切税费由承担，解押款由方承担。相关变更手续在办理完离婚手续后日内即予以办理。若由于____方不予配合____方办理所有权转移而给____方带来的不必要的损失，____方必须赔付____方________万元(大写：_____________________)。

4、其他财产：

(1)双方共有的家电及家具总折价_____万元(大写：________________)，现协议由____方所有，由____方一次性给付____方现金________万元(大写：___________________)，此款在本协议签订后日付清。

(2)双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有(附物品清单)。

四、债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。任何一方隐瞒债务，导致另一方承担责任的。另一方除可以向隐瞒债务的一方全额追偿外，还可以按照被隐瞒债务总额的30%要求其承担违约责任。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报财产，或在签订本协议之前两年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、其他事项

1、本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

2、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

3、离婚后，一方不得干预另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金_________元人民币。

男方：

女方：

新版夫妻和平协议离婚书参考样例篇8

男方：，男，汉族，生，身份证号码：住址：

女方：，女，汉族，生，身份证号码：住址：

双方于__年月日在人民政府的民政部门登记结婚，因双方性格不和，无法共同生活，自愿离婚，经双方协商一致，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。有一女儿已成年，无需抚养。

二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。

三、房内家具、家电等设施归属男方。

四、婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自私人生活用品归各自所有。

五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

六、在夫妻关系存续期间，考虑到婚姻存续期间，女方对家庭有较大的付出，男方愿意补偿人民币10万。男方，上述款项在__年12月31日前一定付清。

七、除上述房屋、家具、家电外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。

任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额，并追究其隐匿、转移财产的法律责任，隐匿、转移方无权分割该财产。

八、若男方未在__年12月31日前按时向女方支付前述10万元，则每逾期一日，其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金，直至10万元全部支付完毕为止。

九、本协议一式三份，自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

十、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向女方所在地人民法院起诉。

男方：(签名)

女方：(签名)

年月日

新版夫妻和平协议离婚书参考样例篇9

男方： ， 年 月 日出生，民族： ，工作单位：，现住址： 。 女方： ， 年 月 日出生，民族： ，工作单位：，现住址： 。 双方于 年 月 日在_______街道办事处登记结婚，因夫妻感情不和致使感情破裂，已无和好可能。现今夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚

二、女儿的抚养：

1、双方于 年 月 日生育 ，取名： ，离婚后女儿由男方直接抚养，直到女儿完成高中教育阶段止。高中教育之后的有关费用，双方日后重新协商。

2、女儿抚养费的问题：由企业经营者抚养(现夫妻双方共同经营的公司)。

三、 夫妻财产分割

1、房产：

a、夫妻婚后购买，座落在_____ 登记在女方名下(大产权)，属于夫妻共有财产。离婚后该房屋归属女方所有(包括房内装修及附属设施)。

b、夫妻双方婚后于 年在 购买土地0.87亩，登记在男方名下。于 年在该地皮上自建楼房一套(无产权)，属于夫妻共有财产。离婚后由男方维护管理使用， 随时来居住，待男方在有生之年过后，该房屋由_____继承。此期间任何单方不得将该房屋以任何理由买卖出租和转让。

c、夫妻婚后，于 年在，购买土地0.87亩，登记在男方名下。于 年在该地皮上自建办公楼一套(无产权)，属于夫妻共有财产。离婚后，该办公房归属男方所有(包括房内装修及附属设施)。

2、机动车辆：

a、 _____年购买汽车一辆，登记在女方名下，属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。

b、_____年购买 牌汽车一辆，登记在男方名下，属于夫妻共有财产。离婚后归属男方所有。

c、 _____年购买 汽车一辆，登记在女方名下，属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。

四、企业(公司)：离婚后公司股份的清理变更，双方配合办理相关手续。

五、企业收入：现经营中的收入按照纯利润的50%分配给女方(限20__年)，以后女方为公司提供的项目按照纯利润的30%提成。

六、存款和客户欠款：公司账户存款及其他收入、客户欠款全部归属女方所有。

七、债务的处理：双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务。任何一方如对外负有债务的，由债务方自行承担(在谁的名下则由谁来承担)。

八、双方各自名下的私人财产(如：首饰、收藏品、文玩件等)归属各自所有。

九、违约责任的约定：一方隐瞒或转移夫妻共有财产的责任，双方确认夫妻共有财产，在上述已作出明细。任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性，若单方隐瞒、欺骗、转移、抽逃财产的，另一方可有权追究财产的法律责任。

十、上述协议事项，双方保证切实履行，若发生遗留问题，双方友好协商解决，并做到互不影响各自的平静生活。如遇不能协商解决的问题，任何一方有权提出通过法律解决。十一、其他：双方协议离婚后，为了女儿的成长、公司的发展，双方应友好相处，共同合做生意，互相帮助。

十二、本协议一式三份，当事人双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，双方自签字之日起生效。

男方签字：

女方签字：

新版夫妻和平协议离婚书参考样例篇10

男方：______，男，汉族，______年______月______日生，住址__________________，联系电话__________________，身份证号码：__________________

女方：______，女，汉族，______年______月______日生，住址__________________，联系电话__________________，身份证号码：__________________

男方与女方于_____年____月____日认识，于_____年____月____日登记结婚，婚后于_____年____月____日生育一子/女儿，______名。因致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

子女/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于_____年____月____日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(男方每月支付抚养费______元，男方应于每月的1—5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的银行帐号：______)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

1、存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于_____年____月____日前一次性支付_____元给女方/男方。

2、房屋：夫妻共同所有的位于______的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于_____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

3、其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(_____方于_____年____月____日向xx所借债务由____方自行承担。)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金______元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费______元。上述男方应支付的款项，均应于_____年____月____日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金______元给对方(或按支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、其他

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向xxx人民法院起诉。

男方：

女方：

_____年____月____日