劳动争议仲裁委员会:
你委受理的关于,劳动仲裁争议一案,依照法律规定,特委托我方代理人,参加本案仲裁活动。
代理人:姓名:性别:年龄:
工作单位及职务:
住址:电话:
委托事项和代理权限如下:
代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予承认,并承担法律责任。
委托人(签名或盖章):年月日
受委托人(签名或盖章):年月日