村(居)委员会：
我家住x组，家庭人口x人，其中有劳动能力x人，在校学生x人，老年人x人，残疾人(残疾鉴定为x级)。20xx年家庭人均纯收入x元，符合贫困户标准。特申请为贫困户。
此致
敬礼!
申请人：
20xx年x月x日