甲方：______________________________________
乙方：________区人民政府___________街道办事处
甲、乙双方就__________________________配套居委会(文化站、卫生站)用房移交使用事宜，经友好协商，达成如下协议：
一、根据__________号文规定，甲方无偿提供位于________区_________路_________号_________商住小区内__________，建筑面积合共__________平方米的房屋给乙方，作为居委会(文化站、卫生站)办公用房。
二、甲方提供给乙方使用的房屋质量、结构，按规划设计施工图纸执行。
三、甲方无偿交付使用的居委会、文化站、卫生站用房，乙方不得随意改变其使用功能，否则，乙方须依国家、政府有关的规定，承担一切的责任。
四、乙方负责缴纳办公用的电话费和每月按电表、水分表读数缴纳电费、水费，并负担该房的维修及其他一切费用。
五、交付使用后，乙方需配合甲方小区的物业管理，保持该物业及周围环境的清洁卫生。
六、本协议一式四份，甲、乙双方各执二份，自双方签订之日起生效，本协议如有未尽事宜，双方另行协商解决。
甲方：_______________
乙方：____市_________区人民政府___________街道办事处
代表:(签字)_________代表:(签字)________________
日期：________________年_____________月_____________日