*市*区卫生和计划生育局:
根据《医疗机构管理条例实施细则》第十二条规定:有下列情形之一的,不得申请设置医疗机构:
(一)不能独立承担民事责任的单位;
(二)正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人;
(三)医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员;
(四)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;
(五)因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员;
(六)被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人;
有前款第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)项所列情形之一者,不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
我郑重承诺:我作为眼科诊所的设置人,不具有以上六种情形中的任何一种;
我郑重承诺:我作为 眼科诊所的法人、负责人,不具有以上(二)、(三)、(四)、(五)、(六)情形中的任何一种。
承 诺 人:
承诺时间: 年月日