机械名称 品牌 规格
型号
标识/机械编码进厂日期
托修方简述
承修方检测检测时间： 年 月 日 时
检测
项目
初步检测结果
拟维修项目配件、辅料工时费
名称类别及品牌价格
维修概算总额(大写)：
(小写)￥：
注：承修方提示的必修项目应以*号注明。因托修方拒绝维修其中的 ，由此造成的任何问题由托修方自行承担。特此声明。
托修方签字：
竣工交付时间
年 月 日 时交付
地点
验收方式以 方式当场验收，并由承托修双方在验收单上签字确认。
维修质量保证期□ 日，自竣工交付日开始计算 / □ 有效耕作使用期 日。
结算方式及付款期限
违约责任1.一方逾期履行的，应当按□ 元/日 □合同总价款 %的标准向对方支付逾期履行违约金;
2. 。其他约定事项
请在签字前仔细阅读并认可背书合同条款，认真填写表格内容。
托修方(签章)： 承修方(签章)：
住所： 住所：
委托代理人： 委托代理人：
联系方式： 联系方式：
年 月 日 年 月 日