委托人：
受委托人：姓名： 职务：律师
工作单位：律师事务所
电话：
委托事项：
在 诉 纠纷一案中， 已向贵院交纳了案件受理费人民币 元。现该案已经 结案，根据法律规定，案件受理费减半收取，贵院应向 退还一半案件受理费人民币 元。
因委托人 ，特此授权上列受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。
此致
人民法院
年 月 日
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