申请人：_________________，男，年月日生，汉族，住广东省__________________
住址：_________________
被申请人：_________________广州________________有限公司，
地址：_________________白云区_____________
法定代表人：_________________电话：_________________
请求事项：_________________
1、被申请人支付申请人工资81400元;
2、一次性伤残补助金17600元;
3、一次性伤残就业补助金17600元;
4、一次性工伤医疗补助金4400元
5、护理费10000元;
6、住院伙食费2400元;
7、返还押金5000元
以上合计人民币1384000元。
事实和理由：_________________
现具申请，请求你委依法仲裁。
此致
_______________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月__________日
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