___老师：
化学与药学系___级___班______，因____________________________(请假原因，要写明详细原因，不能简单写成生病或因事)，需请假到_________(学生动向，省、市、县/区)，请假时间为_______年___月___日至___月___日，离校期间学生一切安全事宜等将由家长全权负责。
特此申请!
此致
敬礼
申请人：
20xx年x月x日
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