当事人：_____________ 地址： ______________________________
电话：_______________ 其他联系方式：________________________
驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
驾驶证档案编号：_______________ 发证机关： ____________________
车辆牌号：_______________ 类型： _______________________
当事人于_______年_____月_____日_____时_____分，在________________实施 _______________ 违法行为(代码__________ )。
以上事实有_____________________________________________等证据证明。
根据 ______________________________等规定，决定给予：
□罚款_______元 持本决定书在15日内到_______________银行缴纳。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款，或者连续两次逾期不缴纳罚款的，记12分。
□暂扣驾驶证_____月 驾驶证是否转递：□是 □否
□吊销驾驶证
当事人不服处罚决定的，可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向 ________申请行政复议;或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向 ___________人民法院提起行政诉讼法。
当事人签字：______________ 备注：_____________________
(公安机关交通管理部门盖章)
________年________月________日
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