尊敬的家长：为了切实做好暑假家教辅导期间学生人身安全的各项工作，彻底杜绝暑假家教辅导期间学生一切非正常事故的发生，同时结合我们暑假家教辅导班的实际，对学生学习生活提出明确要求，希望尊敬的家长全面配合工作，共同教育学生，力争让每一个孩子能度过一个平安、祥和、愉快、有意义的假期：
一、安全要求
(一)暑假家教辅导班方面
暑假家教辅导期间，辅导班是学生学习生活的主要场所，暑假家教辅导班必须加强教学环节的安全管理，教育学生要自觉遵守安全公约。辅导老师要代表辅导班对学生进行安全教育，并签定好暑假安全责任书。
(二)学生方面
1、学生时时处处注意交通安全，小学生必须由家长接送上学。
2、学生请假、早退必须由家长亲自说明情况。
3、辅导期间维持好课堂纪律，不嬉戏打闹。
4、不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯。
5、不准玩火，不得私自外出游玩，不接触易燃易爆物品。
6、不准随便接触电源和带电电器;不得私接电源。
7、不准私自下溪、河、池塘、水库等水域，不得在水边戏水、划船、钓鱼等，以防溺水。
8、不准进行不安全的戏闹，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。
9、不准未经家长同意私自外出、外宿和远游，防止被不法分子绑架、拐骗和走失。
10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒闹事，不吸食，不参与赌博等违法犯罪活动。
11、夏季多雨，任何同学不准在大树及高大建筑物下避雨;高温天气要采取降温措施，防止中暑。
12、不准参加封建迷信活动，不抽烟，不喝酒，不赌博，不看黄色书刊、音像，不摆阔气乱花钱。严禁任何同学在暑假期间进入三厅、两室、一吧活动。
(三)家长方面
学生家长要在暑假辅导期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的安全。对于家庭住址距离辅导班距离较远的学生以及小学生
二、我(家长)自愿接受暑假家教辅导班的要求，严格教育自己的孩子。否则，出现一切后果自负。同时还要提醒、帮助、督促孩子的假期学习，要求孩子认真完成老师布置的作业。
家长是未成年子女的法定监护人，担负着教育子女成长的义务，望能在暑假辅导期间配合辅导班抓好安全工作，让子女成为文明、守纪的好公民。
本责任书一式二份，由辅导老师代表暑假辅导班和家长鉴定，辅导班和学生监护人各执一份。本责任书自___年___月___日至___年___月___日有效。
监护人(签字)：
辅导老师(签字)：
学生(签字)：
暑假家教辅导
___年___月___日
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