学校：
我是本校 级 班学生 ，性别 ，家住
乡 村 社，家庭距离学校约 公里，目前长年居住在家中的亲人有： 。因我家距学校较远，每天上下学耽误时间多且途中没有安全保障;回家后，家中亲人无法辅导学习，生活上我基本是自己照顾自己，也得不到心理疏导，留守儿童的特点在我身上十分突出。鉴于这些特殊的情况，经与家人慎重商议并得到亲人的同意，我决定申请 年 季学期在学校住校学习生活，并保证向家长宣传学校各项管理制度，尤其认真宣传学校关于住校生的管理制度和学生宿舍(食堂)管理制度。本人也保证谨慎遵守这些制度，并和家人一起自愿承担本人因故意违反学校各项制度(纪律)造成事故的责任。
特此申请
学生签名： 年 月 日
家长签写意见并署名：
年 月 日 班主任签署意见名署名：
年 月 日
政教处签写意见并加盖印章：
年 月 日
学生宿舍管理员签写意见并署名：
年 月 日
说明：1、本申请书每个住校生每学期住校前填写并经由有关责
任人员依次签写意见后交宿舍管理员或政教处存档至第二学期开学。
2、住校生因故退出住校管理前也应书面申请经以上相关人员签写意见后交宿舍管理员或政教处存档至第二学期开学。
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