本人自愿结伴参加 年 月 日 活动，并郑重声明如下：
1、本人作为一名身体健康的成年人，具有完全民事行为能力，依法对自身的人身和财产安全具有审慎的保障义务。
2、本人已阅读《活动个人安全免责协议书》，已熟知并同意本次活动的所有行程与活动安排，充分了解户外活动的潜在风险，愿意独立承担本次活动中可能发生的人身或财产损害。
3、本人同意本次活动系结伴而行，所有活动参加者之间均不成立任何具有合同性质的法律关系。活动召集人不对其他活动参加者的人身和财产安全具有任何注意和保障义务。
4、本人在活动过程中将根据自身身体状况独立判断行动风险以保障自身人身和财产安全，不受任何活动参加者包括活动召集人、领队的影响，并有权随时中途退出活动。
5、本人在活动过程中如因非他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或自行承担损失。如因他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或向加害人索赔。本人同意，如有损害结果发生，活动召集人对于活动的任何建议均不构成对损害结果的故意或过失，本人也不得要求上述人员承担任何赔偿责任。
8、本免责声明必须由参加者自己签名并告知家属。
9、本声明为不可撤销声明，自本人签字之日起生效。
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