申请人：姓名年龄性别住址。(法人或者其他组织名称住址法定代表人或者主要负责人姓名)。
委托代理人：姓名住址。
被申请人：名称住址。
第三人：姓名住址。
委托代理人：姓名住址。
申请人不服被申请人的(具体行政行为)，于年月日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
申请人请求：
申请人称：
被申请人称：
经查。
本机关认为：(具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当)。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定如下：。
(符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。)
(法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于年月日前履行。)
年月日
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