因病死亡，其配偶、长女、长子、次子经过协商一致决定，抚恤金及其他费用全部由领取，其余人员并无任何异议。 特立次据
协议人签名：
配偶_____________________
长女_____________________
长子______________________
次子________________________
协议日期：20xx年 月 日
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