甲方(赠与方)：_____(姓名)
乙方(受赠方)：_____(姓名)
双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议
1.赠与物的状况
(包括赠与物的'名称、质量、数量、所在地等)
2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务_____
(明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任)
3.甲方享有_____的权利
(明确甲方的撤销权及其他权利)
4.乙方为接受赠与应履行下述义务
(甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务)
5.其它
甲方：_____
___年___月___日
乙方：_____
___年___月___日
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