亲属：
内科______________床住院治疗，诊断为__，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的'需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重(危)通知书”后立即告诉我科。
颍上协和医院朝阳分院__科室：内科
医师签名：__日期：__年__月__日__时__分
亲属∕监护人签名：__日期：__年__月__日__时__分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
____年____月____日
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份
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