尊敬的：
本人由于原因，需请假离校并在外住宿，住宿地点为，时间为XX月XX日至XX月XX日（共1天），在外联系电话为。本人保证在离校期间与学院保持联系，遵守学校有关规定，听从指导，服从管理；遵守国家法律法规和社会公德，维护学校和学院形象，注意个人安全，承担因不在校住宿而造成的一切后果，并愿意接受因自己的不当行为给学校造成恶劣影响的处分。
致此
敬礼！
X年XX月XX日
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