委托人______________因_____________无法自己前来办理户口迁移，特委托________________代理办理户口迁移手续，将委托人的户口从_________________________迁移至_______________________。对被委托人在办理户口迁移过程中出现证件丢失，信息核准失误，本人均予以认可，并承担相应法律责任。
委托人签字 ____________________
受托人签字 ______________________
身份证号码_________________
联系电话___________________
___年___ 月___ 日
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