兹有位于大沥镇(街道)振兴路68号，该建筑物为框架结构，共一层，建筑面积108平方米。其场地全部 108平方米(具体使用面积)归黄德胜(执照申请人)使用，用于开办康域米店。在经营过程中,本人不擅自改变该建筑物的结构和使用性质,并对建筑结构安全、消防安全、安全生产负责。
(本证明仅在申领工商营业执照时作为场地证明文件使用，不得用作其他用途)
申请人(指模)：
日期：
村民小组意见： 村委会意见：
经手人： 经手人：
年 月 日 年 月 日
备注：统一使用A4纸，一式一份(备案留底)
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