委托人：______、性别：______、出生年月______：______、民族：______、工作单位：______、职业：______、住址______。（委托人为单位的，写明单位名称）
被委托人：______、性别：______、出生年月______：______、民族：______、工作单位：______、职业：______、住址______。（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）
委托人因______（写明案件性质及对方当事人）一案，委托______为______（一审、二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：
1、委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人______（姓名）______一案第______审进行辩护”
2、委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等
委托人：（签名或盖章）______
被委托人：（签名或盖章）______
______年______月______日
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