x学校：
贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下;
一、 家庭人口 人，家庭年收入约 元
二、 主要收入来源： (填写)
三、 目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大 □其他 填写确属贫困家庭，特此证明。
村委会盖章 乡、镇盖章
民政部门盖章
单位盖章
年 月 日 年 月 日
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