________银行股份有限公司泉州分行：
现有________先生/女士，身份证号码为：________，在我单位________工作，________职务，月平均工资收入及其他收入约为人民币（大写：________）________元，上述情况若与事实不符，本单位愿意承担由此所产生的一切法律责任。
单位名称：（签章）________
通讯地址：________
联系电话：________
________年________月________日
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