年 月 日 ，驾驶的湘小客车在地段与驾驶的湘二轮摩托车发生交通事故，湘乡交警大队对当事双方送达公交认字第号道路交通事故认定书(负主责、次责)。到目前为止，共计已付医疗费和保证金元整(有发票为证)。
我愿为与通事故人身损害医疗纠纷一案现在法律的程序范围内，应负的责任，做担保，愿意承担责任范围内的法律责任，理赔到位。
担保人：_________________身份证号码：_________________
年 月 日
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