本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，
该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：
姓名
性别
出生日期
常住户口所在地
民族
国籍
文化程度
职业
现住址
身份证件号
字号
联系方式：
申请人：________________ ______年___月___日
撤销本人的婚姻，不涉及、财产及债务问题。特此声明。
声明人：_________________ ______年___月___日
_________________ ______年___月___日
监誓人：_________________ ______年___月___日
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