【摘要】 针对急诊科的工作特点，探讨如何对护生进行科学引导与施教，培养并强化护生的急救意识处理突发事件的能力。带教老师应注重实用性原则，将目标式，PBL式，PDCA循环式等带教方法巧妙融合，重点培养护生的应变观察、分析解决临床问题的能力，指导护生进一步提高急救技能，同时在带教过程中向护生介绍国内外护理发展前沿，并对护生进行职业道德教育，从而为毕业后从事临床护理工作打下良好的基础。
【关键词】 临床护理；急诊；护生；带教
护生的实习是急诊科临床护理教学的重要环节，是培养护生实际工作能力的重要过程。急诊科是综合性科室，急、危、重症病人多，抢救仪器复杂，新技术操作较多，同时带教老师带教时间较少，在这种环境下，我们应用科学的工作方法，不断进行教学探索，现将带教工作中的体会介绍如下：
1 目标式带教
为了使护生在经过了1个月实习时间后能对急诊科的护理工作要点、急诊专科操作技能有所了解，我们向护生制定了明确的实习目标，重点实习急诊病人的接待、应急抢救技能、院前急救有关技术等，并要求护生在实习开始之前，复习有关基础理论知识，引导学生变被动学习为主动学习，提高急诊实习的效果。护生1个月急诊实习大体分三个阶段: 第一阶段为适应期，主要是适应和熟悉急诊工作环境和工作流程，这一阶段主要由老师现身说法，一边操作，一边讲解，如急诊病人的接待程序、外伤病人伤口的处理程序、呼救电话的接听程序等。第二阶段为学习期，老师带着学生一起完成各项工作，在这个过程中，护生对急诊病人的接待、危重病人的抢救程序逐步加深了解，在老师的指导下完成对急诊病人的处置工作。
第三阶段为实践期，护生已能独立完成一般急诊病人的接诊、分诊及一般的急诊处理，带教老师坚持“放手不放眼”的原则，加强对护生的指导，提高护生的应急抢救能力。
2 PBL式带教
以问题为基础的学习（PBL）是指在教师指导下以发现问题，理解问题和解决问题为基础的医学教育新途径[1]。PBL可以通过以解决问题的形式“开发学生的探索精神，提高学生的自学能力”，使他们成为独立的学习者。在急诊急救护理中，选择问题的原则为由浅入深，由易到难，不能在护生刚接触临床急诊急救时就被过多的问题围绕，使他们失去继续探索知识的信心，认为自己很难掌握急诊急救的有关知识。根据以学生为中心，以问题为基础的原则将疾病的概念，病理知识，临床表现，治疗原则及护理诊断，护理措施等知识在自己先学深，学精的基础上设置相应的问题，同时穿插临床护理工作中易出现的失误，对忽略的知识点及以往护生反映较多的问题进行讨论。我们在护生发现问题的基础上针对相应的问题引导护生思考，鼓励每位学生大胆提出问题，发表见解，激发学生们积极主动参与，使护生围绕问题，在思考讨论中完成问题的解答学习。这既巩固了书本上的理论知识，又提高了理论与实践相结合的能力，以及语言表达能力，应急能力等。临床带教实践表明，PBL带教可以明显提高急诊护理教学质量。
3 PDCA循环式带教
PDCA循环是美国统计质量管理专家戴明提出的一种标准化、科学化的工作程序，它反映了提高工作质量和做任何一项工作都必须经过计划、实施、检查、处理四个阶段。
（1）制定带教计划（P）。
各带教老师根据要求制定的带教计划，结合急诊特点及护生的实际知识水平，把总带教目标分解成态度目标、技能目标、知识目标等分目标，制定出每周的学习内容，使周目标层次符合认知、理解、分析、综合的智能发展规律。
（2）实施带教措施（D）。
选择优秀的带教老师，除具备丰富的临床经验、较高的业务素质之外，还应具备高尚的护理职业道德，以适应实施目标教学的需要。选择适宜的带教方法，概括总目标、分目标安排的内容及护生的接受能力，选择灵活多样的带教方法。
（3）检查带教质量（C）。
检查阶段是对教、学双方是否按计划执行及其执行的效果作出客观的.评价。带教老师每周不定期抽查上一周的目标措施落实情况，了解目标的可行性，及时调整带教方法，把一切不利于目标完成的因素消灭在萌芽状态，以促进总目标的完成。
（4）总结带教效果（A）。
每实习完一个护理单元, 由护生、带教老师对双方作出总结评价，带教老师评价可通过每周评、出科评、终结评的方式对学员的德、勤、绩、能作出全面评价，表扬优秀，指出不足，帮助护生达到教学目标。
4 护理理念学习
随着现代护理科学研究的不断深入，新的护理理念不断涌现，为使护生能够接触到护理学科的前沿，培养现代化的护理理念，除进行传统护理技能和理念培训外，在不同时期穿插教授最新的护理理念。现阶段主要有以科学证据为基础的护理实践—循证护理， 运用现有的最好的科学依据来指导对病人的治疗，使传统的经验主义的护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。中医护理则是在中医医疗事业迅速发展的基础上产生的针对中医治疗的护理模式。包括整体护理，辨证施膳指导，拔火罐，针灸推拿等。人文护理，护士不仅进行疾病护理，同时进行健康教育，针对患者生理、心理、文化、精神、社会适应能力等方面所进行的教育。
5 方法融合
以上所涉及的带教方法都是临床常用的方法，各有优势，但如何能够在急诊这样工作任务重，带教时间少的环境下应用呢？我们结合实际情况，取长补短，加以融合，既节省了时间，又收到了良好的教学效果。其核心就是充分发挥护生的主观能动性，老师指定目标并加以引导，分阶段进行考核，总结经验。具体来说就是专病专教，发散思维，触类旁通。针对某一患者，由老师进行规范化护理操作，学生首先进行观摩，操作完毕后，老师提出引导性问题，由学生进行讨论，老师总结，并留有一些问题供护生查阅文献，再次遇到此类患者时进行实时考核。
我们就以临床较为常见的急性心肌梗死的护理带教为例。急性心肌梗死是急诊常见的急危重症，正确的诊断，及时地处理与患者的预后密切相关，而这一切又与护理密切相关。这一疾病的特点突出了一个急字，所以这就要求医护人员做到训练有速，配合默契，才能为患者争取宝贵的救治时间。而恰恰这一点也制约着我们在具体的护理操作中对护生进行实时带教，除考虑病情紧急外，也要考虑患者情绪及家属的心理，不至于因带教而带来一些不必要的麻烦。所以急性心梗病人的初步带教计划应该是让学生观摩老师的操作，在带教老师的举止言谈中学习，带教计划的实施必须选择优秀的，够专业的老师进行，尽量给学生最规范最标准的示教。患者的初步处理完成之后，集中对护生进行具体问题的分析带教。首先应该让学生知道，急性心梗的护理目标--配合医生使患者安全度过急性期。然后提出问题，这些问题必须围绕心梗的疾病特点和护理特点进行。例如，
（1）心梗病人为什么必须紧急处理，依据是什么？
（2）遇到心梗病人时，护理人员通常进行哪些护理准备？
（3）应该从哪些方面教育患者减少急性期心脏的负担？
（4）如何在生活中减少急性心梗的发作? 通过这些问题基本可以将心梗的初步理论知识进行系统的掌握，从而做到有针对性地安全护理。患者最初步护理完成之后，就可以带学生进病房进行实时带教，这个过程也是给患者本人及家属进行宣教。
宣教内容主要包括：心梗病人必须进行氧气吸入治疗，这可以增加心肌供氧，改善病情，急性期的心电监护上要注意心率的变化，有心律失常，血压，血氧饱和度降低发生时要及时报告医生，及时处理，因为心梗后容易发生心律失常，心衰，休克等并发症。特别要交代患者及家属绝对卧床休息的重要性，所谓绝对卧床并不是在床上一动不动，而是肢体所有需要做功的活动都由陪人协助完成（同时示范翻身等动作），避免加重心脏负担。饮食上注意清淡，流质，辩证施膳理论可以在此充分利用，患者急性期处于气滞血瘀期，食物宜活血化淤清淡为主，切忌肥甘厚腻，防止再次引发真心痛。务必保持大便通畅，如发现黑便时，考虑应激性溃疡，应及时报告医生。如果患者睡眠质量较差，应给予镇静催眠药物，减少因焦虑兴奋引起的心脏负担增大。虽然有些患者此时并未感觉明显不适，但绝对不能掉以轻心，如果不遵医嘱而下床活动，情绪激动，抽烟，便秘等情况，随时有生命危险，这些务必重视。此时的药物治疗上以改善心肌血供，抗凝及对症治疗为主。以上讲这么多就是让我们大家，让患者，让家属，让医护人员充分认识到这个病的特点，从思想上和行动上都充分重视，帮助患者渡过危险期。所以我们要尽可能多的进行巡视，以便及时发现问题，及时处理。
当天带教结束后，老师指导学生自行查阅资料解决带教老师提出的问题，结合问题回忆病人自接诊直到处理完毕的每一个细节并尽可能找到循证护理的依据。此后由带教老师抽时间结合病人进行理论考核，实践考核需带教老师结合实际情况进行考核，并做到放手不放眼，保证护理质量。
这个病例的带教中我们融合了目标式带教，PBL带教，PDCA循环式带教，期间融合穿插了循证护理，中医辩证护理等思想，使整个带教过程有理有利有节，提高了带教效果。当然我们在临床带教过程中也会遇到这样那样的问题，切不可将所有的带教方法在每一例病人中全部笼统运用，否则会起到事倍功半的作用。特别是很多临床带教老师还不能灵活运用这些模式，不能更新护理理念，给各种带教方法的综合实施带来困难，相信只要坚持，我们会取得更好的带教效果
【参考文献】
[1] 杨玉芹，宋敏，王会.以问题为基础的学习在急诊护理带教中的应用[J]. 吉林医学. 20xx，26（5）：496.
[2] 刘景业.以问题为基础的学习（PBL）在英国医学教育中的应用[J].国外医学.医学教育分册，1999，20(1):7.
[3] 解晨，赵杰.PDCA循环在临床教学管理中的应用[J].护士进修杂志,1997,8(12):14.
[4] 冯先璋.循证护理—护理发展新动向[J].实用护理,20xx,17(6):1.
[5] 宋立华，张香琴，王咏梅，等.22所医院护理健康教育现状分析与思考[J].中国实用护理杂志,20xx,19(10):65-66.
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