____学校：
贵校学生____其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口____元;
二、主要收入来源：____
__其家长属本地居民，其家庭基本情况如下_____________(填写)
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大
□其它________(填写)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)
年 月 日
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