尊敬的院领导、辅导员老师：
我是 级 专业 班的学生，由于需要，现特向学校请假，请假时间为 年 月 日—— 月 日。在此本人保证回家期间遵守相关的`法律法规和行为规范，注意人身安全，保证及时返回学校。同时已将请假回家之事告知家长并已征得家长的同意。
恳请老师的批准。
此致
敬礼
申请人：
申请日期：
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