天平汽车保险股份有限公司河南分公司:
本车在贵公司投保的 （险种），保险单号码 ，被保险人 ，由于 （原因）退保，向贵公司申请办理退保手续。本保单是否打印（是，否），保单流水号 ，发票流水号 ，标志/保卡流水号 。
被保险人签章：
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