编 号： 单位工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 分项工程名称 墙体节能工程 幕墙节能工程 门窗节能工程 屋面节能工程 地面节能工程 供暖节能工程 通风与空调设备节能工程 空调与采暖系统的 冷热源及管网节能工程 配电节能工程 照明节能工程 监测系统节能工程 控制系统节能工程 质量控制资料 外墙节能构造现场实体检验 外窗气密性现场实体检验 系统节能性能检测 验收结论： 结构类型 技术部门负责人 分包单位负责人 层数 备注 质量部门负责人 分包单位 技术负责人 监理工程师签字 验收结论 其他参加验收人员： 分包单位（公章） 验收项目负责人 单 位 年 月 日
施工单位（公章） 项目负责人 年 月 日 设计单位（公章） 项目负责人 年 月 日 监理单位（公章） 总监理工程师 年 月 日
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