基本公共卫生服务健康体检表

体检日期 特殊人群分类 基本 情况 姓名 健康卡号 年 月 日 性别 年龄 责任医生 家庭住址 身份证号码 1、65岁以上老年人 2、高血压 3、糖尿病 4、重型精神病 5、其他______________□□□□ 联系电话 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 一 般 状 况 呼吸频率 身 高 腰 围 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 / mmHg kg Kg/m2 老年人生活自理1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 能力自我评估* 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 饮酒情况 口 腔 视 力 听 力 运动功能 皮肤 巩膜 淋巴结 锻炼频率 吸烟状况 饮酒频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 ( 支/每天) 1从不 2偶尔 3经常 4每天( 两/天) 3龋齿 4义齿(假牙) □ □ □/□/□ □ □ □ □ □ 生 活 方 式 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐(咸\\适中\\淡) 5嗜油 6嗜糖 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能 齿列 1正常 2缺齿 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 肺 查 体 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心脏 腹部 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

99血常规* 尿常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 辅 助 检 查 肾功能* 肝功能* 心电图* 1正常 2异常 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 现存主要1、 2、 3、 4、无 □ 健康问题 药物名称 主 要 用 药 情 况 1 2 3 4 5 6 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 1体检无异常 □ 健 康 评 价 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 □/□/□/□ 7其他 镇卫生院

健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊

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