客户：___________电话：_____________
宝宝性别： 男 / 女 出生日期：_______________ 出生身高/体重：_______cm/_________kg出生后第一口喂养：亲喂母乳/瓶喂母乳/勺喂母乳/杯喂母乳/水/配方奶
目前喂养方式：纯母乳（亲喂/瓶喂)/混合 ___次/日(母乳）___分钟/次；___次/日(奶粉） ___毫升/次特殊情况说明：双胞胎/舌系带/病理性黄疸/其他状况____________________________________________胎次：_____分娩孕周：_____ 剖/顺 特殊孕产经历： __________________________________________是否做过乳房B超检查/诊断结果: 是/否 _____________________________________________________第一次哺乳在产后第_____天_____小时，产后7天开奶经历：____________________________________妈妈主诉问题：____________________________________________________________________________乳房问题已经出现______(小时/天），本次护理前已做过哪些护理：_______________________________
1、_____________________________________
2、_________________________________________3、_________________________________________4、_________________________________________初步诊断：
右左
喂养问题乳房问题妈妈期望本次服务可以达到的状态：_________________________________________________本次服务的解决方案：
喂养建议乳房护理后续改善建议：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________本次服务的辅导与护理，是我和母乳指导共同商定确认后的。后续改善建议我认为有可行性，愿意尝试。客户签名：回访日期：___________ 情况：________________________________________________建议：_________________________________________________________________________
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