地址：户主情况姓名工作单位及职务户口所在地房屋座落现住房屋建筑 ㎡面积房产证号姓名编号：年龄联系电话 年 月 日名族住房情况搭建面积 ㎡土地权益状况产权属性土地证号与户主关系工作单位及职务户口所在地年收入情况是否享受低保家庭成员是否同意居住地进行改造补偿安置方法货币补偿补偿单价增加面积的还建房价格要求还建户型面积其他意见及建议货币补偿（ ）产权调换（ ）补偿安置意见被拆迁人签字：
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