桩号（墩台号、孔号）: 工程部位： 施工单位： 根本要求 详见检验评定标准对该分项工程的根本要求（请填上） 实测值或实测偏差值 项次 检查工程 规定值或同意偏差 检查方法和频率 1 分项工程名称:
监理单位:
检查结果 8 2 3 4 5 6 7 9 10 平均值或代表值 合格率% 1∆ 支座中心横桥向偏位（mm） 2 经纬仪、钢尺：每支座 2 支座顺桥向偏位（mm） 10 符合设计规定;经纬仪或拉线检查：每支座 3Δ 支座高程（mm） 承压力/50OkN 设计未规定时，±5 1 水准仪：每支座 4 支座四角高差（mm） 承压力＞50OkN 水准仪：每支座 2 合计 外观鉴定：（请填上） 外观实际： 检查意见： 监理意见： 检验负责人: 检测: 记录： 复核: 年月日
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